『琉星学園』 様式１
沖縄県広域青少年適応・自立支援センター『琉星学園』入学願書
琉 星 学 園 保護者氏名 印 連絡先電話
担当 山城 豊 殿 緊急連絡先氏名 連絡先電話
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フリガナ |
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男・女 |
年 月 日 生（ 歳） |
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生 徒 氏 名 |
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出身小学校 小学校 |
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出身中学校 中学校 |
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現住所 |
〒 |
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家 族 構 成 |
氏 名 |
続柄 |
年齢 |
職業 |
氏名 |
続柄 |
年齢 |
職業 |
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１．生徒をとりまく家庭環境 ①保護者の養育態度及び教育への関心 |
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②家族の性格や家族関係、祖父母や兄弟との関係 |
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③本生徒のこれまでの成長の様子（性格 等） |
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④経済的な状況 |
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２．生徒の現在までの経緯 ①学校を休み始めた主な原因（本人が話した内容や保護者からの視点できずいている点） |
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②学校を休んでいる時の生活の様子（これまでの行動の様子と現在の行動の様子） |
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３．今後の対応と方向性について（本人との関わりについて、具体的な行動と考え 等） |
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※保護者としてどう協力していくかを記入してください。 |
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４．入園の際の関わりについて（学園の担当や教諭とどう関わっていくか 等） |
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※保護者としてどう協力していくかを記入してください。 |
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５．学園や担当教諭への要望やメッセージをどうぞ☆ |
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